1z0-051 070-461 a00-211 SAS Institute Real Exam Questions - 100% Free VCE Files jn0-102 1z0-804 e20-690 Microsoft 070-688 Free Download | QS Quacquarelli Symonds Ltd RCDD-001 100-105 h12-211 C2090-930 Therefore the interface connected to the Printers of Switch 3 will become designated interface and the interface of Switch 4 will be blocked CCNA 200-125 CCNA-200-125-Certification
La recherche

Approche thérapeutique nouvelle: les Inhibiteurs d'Histones Déacétylases

Par Myriam Raï et le Pr. Massimo Pandolfo
Hôpital Erasme
Bruxelles

Toutes les personnes atteintes de l’ataxie de Friedreich (AF) ont une expansion GAA dans le premier intron du gène de la frataxine. Contrairement à d’autres pathologies où des expansions de trinucléotides peuvent être toxiques, les expansions GAA n’altèrent pas la séquence codante du gène de la frataxine. Donc, l’augmentation de l’expression pourrait en théorie avoir un bénéfice thérapeutique…

Existe-t-il des molécules avec un potentiel d’augmenter l’expression de la frataxine, donc plus de production de frataxine?
Les régions d’ADN actives (euchromatine) sont riches en histones acétylés alors que les régions inactives (hétérochromatine) en sont presque dépourvues. Des enzymes assurent l’équilibre et le passage entre ces deux formes. Ainsi, les HATs (histone acétyltransférases) sont responsables de l’acétylation et les HDACs (histone déacétylases) sont responsables de la déacétylation.

Les inhibiteurs d’Histones Déacétylases (HDACi) augmentent l’acétylation et mènent ainsi à l’activation du gène…

Existe-t-il au moins un inhibiteur HDACi qui augmenterait la transcription de la frataxine?
Une réponse positive est parvenue initialement du laboratoire du Pr. Joel Gottesfeld au Scripps Research Institute à La Jolla en Californie. On a montré qu’un HDACi particulier (106 ou RGFA8), utilisé dans des cellules de sang de patients in vitro, augmente l’expression de la frataxine jusqu’au niveau de porteur (hétérozygote).

Nous avons démontré dans notre laboratoire que ce même HDACi est efficace dans un modèle de souris d’ataxie de Friedreich, « KIKI ». Après l’injection du HDACi 106 ou RGFA8, le niveau de frataxine de la souris KIKI augmente pour atteindre le niveau d’une souris sauvage WT. Aussi, l’expression d’autres gènes est corrigée après traitement de la souris KIKI.

Actuellement, dans le cadre d’une collaboration avec le Scripps Research Institute et Repligen Corporation, la validation de nouveaux HDAC1 dérivés du RGFA8 dans des cellules de sang de patients, de parents et d’individus sains est en cours. Nous évaluons aussi ces HDACi dans nos souris KIKI en examinant l’effet sur la frataxine et sur d’autres gènes intéressants d’une part, et en étudiant la pharmacocinétique de ces molécules et leurs différentes doses possibles d’autre part. Nous avons l’espoir de conclure ces expériences dans les prochains mois.
Merci à I’AFAF pour son soutien.

Journal « Espoir » – Avril 2009

Quelle est la fonction de la frataxine?

Delphine Simon,
chercheuse dans l'équipe du Pr. Michel Koenig à Strasbourg

La mitochondrie
La protéine frataxine est située dans les mitochondries de toutes les cellules du corps à un taux plus ou moins élevé selon les tissus. Les mitochondries sont les usines énergétiques des cellules, elles permettent de fabriquer de l’ATP (la molécule de base pour former de l’énergie) par le biais de la chaîne respiratoire.

La chaîne respiratoire et la production d’énergie
La chaîne respiratoire est composée de 5 complexes protéiques (groupes de plusieurs protéines organisées) et est située, comme la frataxine, au niveau de la membrane interne de la mitochondrie. En effet, la mitochondrie a 2 membranes: une membrane externe en contact avec le cytosol (intérieur de la cellule) et une membrane interne (en contact avec l’intérieur de la mitochondrie); entre les 2 membranes se trouve l’espace inter-membranaire. La chaîne respiratoire est constituée des complexes I, II, III, IV et du complexe final (V) chargé de la libération de l’ATP.
La chaîne respiratoire fonctionne grâce à l’oxygène qui rentre au niveau du complexe I pour aboutir en fin de chaîne, après de nombreuses réactions chimiques et du transfert d’électrons de molécules à molécules, à de l’eau et de l’ATP.

La chaîne respiratoire et la production de molécules toxiques: le stress oxydant 
Mais c’est aussi au niveau de la chaîne respiratoire que vont être produites de nombreuses molécules toxiques car très réactives. En effet, la transformation de molécules se fait par une circulation d’électrons, or des molécules avec un défaut ou un excès d’électrons (on dit qu’elles sont dans des états « excités »), ou des électrons s’échappant, vont avoir tendance à réagir avec tout ce qu’il y a autour (les lipides = les graisses qui composent les membranes de la cellule et de chaque sous-unité de la cellule, les protéines ou l’ADN).
Ceci dans le but de combler leur défaut d’électrons, et de retrouver des états stables. Cependant de cette façon des molécules dangereuses ou qui perdent leur fonction, car elles sont modifiées, vont être générées. Les lipides, les protéines ou l’ADN seront abîmés. On appelle ces molécules dangereuses des radicaux libres, on parle aussi de stress oxydant.

Un stress oxydant est observé chez chacun et augmente avec l’âge, entraînant ainsi une accumulation de lésions diverses. Dans la cellule, il existe un mécanisme de protection; des enzymes sont capables de piéger toutes les molécules potentiellement toxiques pour les transformer en eau ou en molécules inoffensives: ce sont les enzymes de détoxification.
De plus, certains métaux, comme le fer, peuvent réagir avec l’oxygène pour former ces mêmes radicaux libres par des réactions chimiques complexes.

Différentes observations ont été faites chez l’homme, chez la levure et chez la souris et permettent de proposer des rôles pour la frataxine. 

Chez la levure (organisme dit modèle car très simple mais avec beaucoup de gènes identiques à d’autres êtres vivants), l’absence de frataxine donne lieu à une accumulation de fer dans les mitochondries et à un niveau élevé de radicaux toxiques.

La frataxine a peut-être un rôle dans l’importation ou l’exportation de fer dans la mitochondrie puis ce surplus de fer peut engendrer la formation de radicaux libres.

Chez l’homme, des dépôts de fer dans le cœur et dans certaines zones du cerveau ont été observés. De plus on a détecté des molécules toxiques modifiées dans les urines et le sang (signe de stress oxydant). Par des mesures réalisées sur des biopsies de cœur, une activité réduite des protéines de la chaîne respiratoire a été observée, mais uniquement les complexes I, II et III (aussi observé chez la levure). Ceci est très important car ces complexes ont un point commun; ils contiennent tous des noyaux particuliers, appelés les noyaux fer-soufre (tout simplement parce qu’ils contiennent des atomes de fer et de soufre).
Ces noyaux sont essentiels à la fonction des complexes de la chaîne respiratoire car ils interviennent dans le transfert des électrons (pour passer de l’oxygène à l’ATP), mais ils sont aussi présents dans d’autres types de protéines. Or ces noyaux sont fabriqués dans la mitochondrie. Donc une nouvelle hypothèse concernant la fonction de la frataxine peut être proposée: la frataxine intervient peut-être dans la fabrication de ces noyaux.
Il faut aussi préciser que ces noyaux sont fragiles et peuvent être détruits par les radicaux toxiques.

Donc finalement toutes ces observations peuvent être liées. S’il y a moins de frataxine et: – si le rôle de la frataxine est le transport du fer: alors il y aura plus de fer dans la mitochondrie, donc plus de radicaux toxiques, qui peuvent ensuite toucher les noyaux fer-soufre de la mitochondrie et entraîner une inactivation des complexes I, II et III de la chaîne respiratoire. Dans un second temps, si les noyaux fer-soufre sont libérés, une augmentation de fer libre a lieu et peut générer encore plus de radicaux toxiques.

– si le rôle de la frataxine est d’intervenir dans la fabrication des noyaux fer-soufre ou dans leur expédition dans les protéines les utilisant: alors il y aura un défaut de synthèse de ces noyaux, entraînant un défaut d’activité des complexes I, II et III les contenants ; la chaîne respiratoire fonctionnant moins bien, des électrons peuvent s’échapper et former des radicaux toxiques. De plus, le fer normalement utilisé pour synthétiser ces noyaux n’est plus utilisé, il y a donc plus de fer dans la mitochondrie, et donc encore plus de radicaux toxiques.

– si le rôle de la frataxine est de participer à la régulation du stress oxydant, il y aura plus de radicaux toxiques non éliminés normalement, qui peuvent attaquer les noyaux fer-soufre des complexes de la chaîne respiratoire, entraînant leur inactivation, une libération de fer et une génération d’encore plus de radicaux toxiques.

Donc dans tous les cas, on peut parler d’un cercle vicieux avec l’intervention de radicaux toxiques, du fer, des protéines contenant des noyaux fer-soufre. 

Mais quoi d’abord??
Il y a plusieurs écoles. Grâce aux modèles souris (sans frataxine dans le cœur) nous avons vu que l’inactivation des complexes I, II et III de la chaîne respiratoire apparaît avant l’accumulation de fer. Le fer ne serait, dans ce cas, pas le premier élément dans le déclenchement de la pathologie. Pierre Rustin a observé que dans des cellules de patients, le système normalement chargé de capter les radicaux toxiques ne se met pas en place comme il faudrait quand il y a moins de frataxine. La frataxine a peut-être un rôle dans ce système de protection. Mais les données les plus récentes orientent plutôt les recherches vers la piste des protéines fer-soufre.

Et l’idébenone dans tout ça ?
C’est un anti-oxydant, qui agit donc contre le stress oxydant et ce, en capturant les radicaux toxiques. En fait il existe beaucoup d’anti-oxydants, l’idébenone a un effet sur la cardiomyopathie entraînée par l’ataxie de Friedreich car cet anti-oxydant peut certainement se placer au bon endroit de la mitochondrie (plus précisément dans la membrane de la mitochondrie), là où les radicaux toxiques sont majoritairement générés dans le cas de l’ataxie de Friedreich. En effet certains anti-oxydants vont rester dans le cytoplasme de la cellule, ou vont rentrer dans la mitochondrie mais dans des sous-compartiments différents.

On ne sait pas pour l’instant si les radicaux toxiques sont une conséquence primaire ou secondaire de la pathologie, cependant leur intervention est démontrée et il a été prouvé aujourd’hui que l’idébénone avait un effet positif sur la cardiomyopathie. Concernant l’évolution des symptômes neurologiques, une régression ne semble pas avoir lieu, mais on ne peut pas exclure un ralentissement dans la progression. L’idébénone reste donc pour l’instant la molécule à prendre mais dans l’attente de nouveaux médicaments qui résulteront entre autres de la meilleure compréhension de la fonction de la frataxine.

Juillet 2002

Le rôle de l'orthophoniste dans la prise en charge d'un patient ataxique

Christine POINTON - Orthophoniste
Service du Professeur MEININGER
Hôpital de la Salpetrière - Division Mazarin
47 Bd de l'Hopital
75 651 Paris cedex 17

avec la participation de Nelly VANDERBRULLE

I. L’ataxie de Friedreich

Elle est la plus fréquente des ataxies héréditaires autosomiques récessives.
Sur le plan neurologique, les manifestations cliniques sont l’ataxie des mouvements oculo-moteurs, la dysarthrie, l’ataxie des membres, l’aréflexie myotatique, l’atteinte pyramidale et l’atteinte de la sensibilité profonde.
 » Toutefois. les signes majeurs tels que la dysarthrie, le réflexe cutané plantaire en extension et l’altération de la sensibilité profonde aux membres inférieurs ne sont pas toujours présents même après cinq ans d’évolution  »
L’examen neurophysiologique démontre une neuropathie axonale,  » ce qui peut aider à distinguer l’ataxie de Friedreich des autres ataxies « .

Des complications extra-neurologiques peuvent survenir: déformations osseuses, cardiomyopathie, diabète.
Tant les déficits neurologiques que les anomalies osseuses contribuent aux difficultés à la marche, qui constituent le déficit clinique le plus invalidant.
 » L’utilisation d’outils moléculaires pour confirmer le diagnostic d’ataxie de Friedreich est très utile, particulièrement dans les cas atypiques « .
L’ataxie de Friedreich est due dans 98% des cas à une expansion de triplets au niveau du chromosome 9.

II. Définition de la dysarthrie ataxique

En cas de lésions du cervelet, l’ataxie est la manifestation clinique la plus remarquable.
Cependant, ses symptômes ne sont pas exclusifs aux maladies du cervelet, et s’observent par exemple dans la sclérose en plaques.
Il faut accorder une attention particulière à la dysarthrie ataxique, car elle est étonnamment riche en variations pathologiques.
L’ataxie se caractérise par des difficultés dans la régulation de la forme, de la vitesse, de l’ampleur, du rythme et de la direction des mouvements volontaires.
Il a été démontré que la surextension des mouvements intentionnels provient du retard en phase terminale du mouvement, d’un délai plus long que la normale entre la pause agoniste et le début antagoniste, donc de l’inadéquation des forces de décélération. Or, le même phénomène s’observe dans la parole dysarthrique.

Récemment, on a affirmé que des lésions aux hémisphères cérébelleux (neo-cervelet) produisent notamment des symptômes tels que l’hypotonie, l’hyporéflexie et l’asthénie. Il est alors possible que la décélération observée chez des patients cérébelleux dans leurs productions verbales, soit un effet de l’hypotonie et de l’asthénie dans les muscles phonatoires, plutôt qu’un problème de surextension. Cependant. l’explication considérée comme la plus plausible est celle d’une difficulté de l’alternance des mouvements ou adiadococinésie.

III. PRISE EN CHARGE AU COURS DE L’ÉVOLUTION DE L’ATAXIE CEREBELLEUSE

A – INFORMATION ET GUIDANCE

A l’annonce du diagnostic, le patient, sa famille et les différents intervenants doivent bien comprendre qu’il s’agit d’une maladie évolutive pour laquelle il n’existe pas, du moins pour l’instant, de traitement curatif.
Il est important que les personnes concernées soient informées des modalités évolutives afin d’éviter, au patient et à sa famille les surprises de l’évolution souvent génératrices d’angoisse, et aux soignants un sentiment d’impuissance malgré leurs efforts, en raison de l’aggravation de la maladie.

Dans l’ataxie de Friedreich, l’évolution est progressive, tout en étant plus rapide au début. Elle conduit peu à peu et généralement vers une invalidité à l’âge de 35-40 ans. C’est pourquoi un diagnostic précoce est très important. En effet, il permet de prendre en charge le plus tôt possible les différents symptômes afin de les traiter au mieux.

Des associations telles que Vivre avec … espoir (Association Française de l’ataxie de Friedreich) ou Connaître les Syndromes Cérébelleux peuvent également conseiller, soutenir, aider les patients et leur famille (cf annexe).

 

B – LA PRISE EN CHARGE ULTIDISCIPLINAIRE

Il s’agit ici d’une brève description du travail des différents intervenants, la prise en charge orthophonique sera développée ultérieurement.

La prise en charge d’un patient atteint d’alexie cérébelleuse nécessite une action coordonnée de plusieurs membres d’une équipe.
Le neurologue et le généticien suivent régulièrement le patient (une consultation neurologique tous les six mois serait conseillée). Il est intéressant de noter que depuis deux ans, un essai thérapeutique est mis en place à l’hôpital de la Pitié-Sâlpétrière pour les patients atteints d’ataxie de Friedreich, visant à réduire la cardiomyopathie, les troubles de l’ataxie des membres et les troubles de la voix. En effet, cette pathologie est due dans 98% des cas à une expansion de triplets au niveau du chromosome 9.
Le gène incriminé code pour la frataxine. Récemment il a été mis en évidence une accumulation de fer dans les mitochondries des neurones et des cardiomyocites chez les patients atteints de l’ataxie de Friedreich, suggérant que la frataxine est une protéine impliquées dans l’homéostasie du fer intra-mitochondrial. Ces travaux ouvrent donc de nouvelles perspectives thérapeutiques pour cette ataxie héréditaire.

Le médecin généraliste prescrit un traitement symptomatique (par exemple traiter les contractures par des neurorelaxants comme le Dantrium ou le Lioresal)
Le kinésithérapeute est indispensable pour le traitement de cette affection neuro-musculaire qui permettra parfois de suppléer à ce qui est perdu. Le traitement kinésithérapique consiste en une mobilisation (active ou passive) des membres inférieurs et supérieurs, une rééducation du tronc pour réduire l’hypotonie, de la colonne vertébrale et des troubles orthopédiques.
Il faut éviter toute rétraction, effectuer un travail moteur d’entretien et un travail d’entretien respiratoire.

Toutefois, dans l’ataxie de Friedreich, beaucoup de patients sont atteints de troubles cardiaques, ces derniers obligent à doser les exercices, à ménager des temps de repos et à entreprendre un apprentissage d’une respiration contrôlée car tout exercice en apnée est proscrit. La durée, la fréquence et l’intensité des exercices dépendront aussi de la fatigabilité du patient.
Un bilan neurologique, cardiaque et orthopédique serait nécessaire avant toute rééducation kinésithérapique.

L’ergothérapeute s’occupe de l’adaptation à l’environnement, la diététicienne suit l’équilibre nutritionnel, le psychologue intervient pour soutenir le patient ainsi que sa famille, l’assistante sociale informe et conseille pour l’obtention de certaines aides sociales et l’orthophoniste prend en charge la dysarthrie et les éventuelles dysphonies et dysphagies.

 

C – PRISE EN CHARGE ORTHOPHONIQUE DE LA DYSARTHRIE ATAXIQUE

Lorsque la dysarthrie dont souffrent les patients ataxiques, est peu importante, une communication verbale correcte est encore possible. Mais cette dysarthrie, comme les autres signes de la maladie, est évolutive et si l’on peut initialement tenter de Ia corriger par une prise en charge orthophonique, tôt ou tard, les effets seront vains. Néanmoins tant qu’elle est rend possible la verbalisation, il faut l’utiliser.

1. L’évaluation

L’évaluation physiologique de la dysarthrie comporte deux éléments principaux. Il faut d’une part déterminer quelles sont les composantes qui ne fonctionnent pas, d’autre part préciser la sévérité et la nature des dysfonctionnements.

1.1 L’anamnèse

Elle apprécie l’histoire de la maladie, le mode et le lieu d’apparition des troubles, les territoires atteints, le mode évolutif et les conséquences pour le patient.

1.2 L’examen des praxies bucco-faciales

Il objective la force mais surtout la coordination musculaire et le degré d’atteinte de la dysarthrie et éventuellement de la dysphagie :
– Mobilité linguale (essentiellement apex et base de langue) :

  • tirer la langue
  • rentrer la langue
  • la mettre à droite, à gauche
  • passer la langue sur les dents.

 

– Diadococinésies (à réaliser rapidement):

  • ouvrir/fermer la bouche
  • avancer/reculer les lèvres
  • tirer/rentrer la langue
  • déplacements de l’apex aux commissures des lèvres
  • faire le tour des lèvres

 

2. Principes et objectifs d’une prise en charge

Le choix et l’ordonnancement de la prise en charge découlent de l’évaluation faite. Par exemple, si l’on envisage la prise en charge d’un patient qui présente à la fois une faible intensité vocale et une hypernasalité, il conviendra, même si le larynx et les composantes respiratoires semblent directement impliqués dans la faible intensité de la voix, de commencer à rééduquer le voile du palais, car les sons oraux perdent beaucoup de leur intensité lorsque les cavités orale et nasale communiquent.

Par ailleurs, les cliniciens doivent analyser quels aspects de la parole dysarthrique sont dus aux atteintes neurologiques et quels sont ceux qui correspondent aux ajustement compensatoires à ces atteintes.

Enfin. le critère de sévérité ne doit pas déterminer l’ordonnancement du traitement . Parfois, en débutant la rééducation par une composante moins touchée, le patient aura l’impression d’un succès plus rapide qui le motivera pour le traitement des autres composantes et celui-ci du même coup, pourra être plus efficace.

La prise en charge doit se mettre en place dès qu’apparaissent les difficultés vocales, de parole et éventuellement de déglutition. En effet, il est impératif de maintenir une communication la plus aisée possible, communication nécessaire dans le monde du travail car il ne faut pas oublier que ces patients sont jeunes et que pour la plupart ils exercent toujours une activité professionnelle.

Dans un premier temps, le patient pourra être vu 2 à 3 fois par semaine pendant 1 mois afin d’acquérir les automatismes respiratoires et les techniques de déglutition. Les patients étant fatigables, il serait préférable de les voir le matin.
Puis les séances pourront être plus espacées dans le temps, de l’ordre d’1 à 2 fois par semaine et complétées d’un entretien personnel à domicile en suivants les conseils et exercices proposés par l’orthophoniste.

Il s’agit d’accompagner la patient dysarthrique à :

  • Compenser : apprendre à utiliser son potentiel restant.
  • Agir volontairement : faire consciemment (volontairement) ce qui était fait inconsciemment (de façon automatique).
  • S’auto-contrôler : contrôler, maîtriser, critiquer sa propre performance.
  • Démarrer très vite la rééducation : il est très difficile de se débarrasser de mauvaises habitudes inefficaces, il faut donc s’entraîner et compenser avant d’en acquérir.
  • Etre motivé : c’est notre rôle d’aider au maximum le patient dans cette démarche.

 

La plupart des dysarthriques sont traités selon des méthodes traditionnelles qui ont pour but de modifier le comportement de la parole. Toutefois, aujourd’hui l’usage d’instrumentation peut présenter un grand intérêt. Des logiciels basés sur le principe du  » feed-back  » visuel ou auditif permettent un contrôle des paramètres acoustiques de la parole, tels que voisement, fréquence fondamentale, intensité et durée, et sont des aides efficaces.
Les exercices proposés ci-dessous ne font appel à aucun appareillage, et constituent bien sûr une liste non exhaustive. La plupart de ces exercices sont proposés par Robertson et Thomson.

2.1 Travail de la respiration

Le travail de la respiration, par des exercices de souffle, contribue à l’obtention d’une meilleure coordination pneumo-phonique dont la maîtrise passe par la mise en place d’un mécanisme respiratoire costro-diaphragmatique.
Ils visent aussi à augmenter la capacité vitale pulmonaire, à faciliter le contrôle de l’inspiration et de l’expiration et à améliorer la force et la coordination des muscles respiratoires.
Les objectifs à poursuivre sont la maîtrise du rythme et de l’amplitude de la ventilation: être efficace sans se fatiguer.

Pour apprendre au patient à se détendre, l’expiration doit ressembler à un soupir prolongé sans émission vocale. La détente et la relaxation sont particulièrement importantes pour les patients atteints de SCA, ces derniers étant souvent très tendus..
Les exercices de respiration seront de durée variable et progressive, en étant toujours vigilant à l’état de fatigue du patient.

Celui-ci peut réaliser ces exercices en position allongée ou semi-allongée, puis assise.
Attention, pour les patients atteints d’ataxie de Freidriech, tout travail en apnée est à proscrire.

2.1.1 En position allongée

On demande au patient de placer une main sur son thorax et l’autre sur son abdomen. L’inspiration est nasale et calme, puis buccale et rapide. Inversement, l’expiration est d’abord buccale puis nasale et progressive. Le patient doit gonfler le ventre en inspirant sans élévation du thorax et contracter le muscle abdominal lors de l’expiration. Cet exercice privilégie la respiration costo-diaphragmique, la plus efficace pour la phonation et permet au patient d’apprendre à estimer ses mouvements respiratoires.

Remarque : la position allongée est déconseillée en cas de dysphagie importante car elle augmente les risques de fausses routes à la salive.

Le 3 / 4 : le patient inspire sur 3 temps (écartement costal, gonflement abdominal) et expire sur 4 temps (rentrée abdominale)
A partir d’une consonne fricative /s/ : Cet exercice consiste à faire prolonger la consonne /s/, avec une intensité et un débit régulier, afin de mieux sentir la participation des muscles costaux et abdominaux.

Toujours sur l’émission du /s/, il s’agit ensuite d’augmenter progressivement l’intensité afin de mieux comprendre le rôle de la pression sous-glottique.
Enfin, le patient doit produire une succession de consonnes brèves (s,s,s…) intenses, sur la même expiration afin d’entraîner la souplesse de la paroi abdominale.
Remarque: quand elle est possible, la position allongée convenant mieux que la position assise, un dossier avec inclinaison réglable facilitera la respiration au cours de la production de parole, qui gagnera en intensité.

2.1.2 En position assise

Decrescendo et crescendo : à partir de la fricative /s/, encourager le patient à baisser et augmenter l’intensité sur le son expiré.
1- SSSSSS
2- sssSSS
3- sssSSSSSSSSS
4- sssSSSSSSSSSsssSSSSSSSSS

On peut répéter cet exercice avec beaucoup de variations sur une seule expiration. Il faut encourager le patient à prendre conscience des mouvements et de la pression importante dans cette zone du diaphragme indiquant la possibilité d’exercer un contrôle sur le flux d’air sortant. On peut varier l’exercice en changeant de phonème fricatif non voisé.
Compter en chuchotant : on demande au patient d’expirer en comptant lentement jusqu’à 3 et en chuchotant, puis d’augmenter progressivement jusqu’à 10, si possible sur une seule expiration.
Varier l’intensité du chuchotement : le patient doit compter en faisant varier l’intensité du chuchotement.

1-   12345
2-   12345
3-   12345
4-   123456
5-   123456789

2.2 Travail de la phonation

L’anomalie la plus fréquente des mouvements laryngés, dans la dysarthrie ataxique, est la mauvaise coordination de l’adduction des cordes vocales. Le patient rencontre des difficultés dans l’initiation de la phonation et dans le contrôle du volume et de la hauteur de la voix. Les exercices phonatoires ont pour but de :

  • Etablir une bonne coordination entre la respiration et la phonation.
  • Réaliser une attaque vocale appropriée ( ni trop forte, ni trop faible).
  • Contrôler le volume.
  • Atteindre une hauteur optimale.
  • Faciliter les modulations de hauteur et d’inflexion.
  • Permettre une résonance et une projection appropriées.

 

Pour travailler l’initiation de la voix
Afin de faciliter l’initiation de la voix et de réduire la rudesse et l’explosion de l’attaque, on demande au patient d’expirer par la bouche puis de débuter la phonation du /a/.
L’exercice doit être répété plusieurs fois en réduisant progressivement la longueur de l’expiration et en augmentant la longueur du /a/ vocalisé.
On varie l’exercice en changeant la voyelle.

1 . /……..a:……./
2. /……a:……./
3. /….a:……./
4. /..a:……./
5. /a:……./

Quand le patient a réussi l’exercice précédent, on encourage la même démarche avec différentes constrictives sourdes précédant les voyelles.

1- /s…..a: ;s……i: ;s……u:/
2- /f…..a: ;f……i: ;f……u:/
3- /ch…..a: ;ch……i: ;ch……u:/

Pour le contrôle de la projection et du volume
Les bourdonnements : le patient doit produire un /mm … /, les lèvres fermées (et non serrées) étant en contact étroit avec la cavité buccale aussi large que possible (les dents ne doivent pas être serrées).
Quand le bourdonnement est réussi : on demande au patient d’ajouter une voyelle vocalisée au bourdonnement.

1. /m…a:…/ ; /m…e:…./ , /m….o :…/;/ m….i:… / ; /m….u:…./

Progressivement, le patient doit réduire la longueur du /m/ et augmenter celle de la voyelle.

2. /ma:…ma:…ma:…/
/mi:…mi:…mi:…/

3. /ma:…mo:…me:…/
/mi:…mu:…mo:…/

Contrôle du volume
A partir d’une voyelle tenue, le patient doit suivre les instructions du thérapeute afin de l’émettre de plus en plus, ou de moins en moins fort.

1. /a:……/
(faible – fort)

2. /a:……/
(fort – faible)

3. /a:……/
(faible – fort – faible)

Etendre l’étendue en hauteur: il faut encourager le patient à chanter la gamme en montant et en descendant. Pour cela, il peut utiliser une voyelle ou une combinaison consonne/voyelle. L’objectif est d’obtenir au moins trois hauteurs différentes : bas / moyen / haut.

Les glissements : quand l’étendue en hauteur du patient est établie, on peut utiliser des exercices de glissements qui couvrent toute cette étendue. Ces exercices annoncent le travail d’inflexion et de la prosodie. En utilisant une voyelle, on demande au patient de monter ou de descendre de la façon suivante :

– Glisser de bas en haut
– Glisser de haut en bas
– Glisser du médium vers le haut
– Glisser du médium vers le bas
– Glisser du bas vers le médium
– Glisser du haut vers le médium
– Glisser du haut vers le médium puis vers le haut
– Glisser du médium vers le haut puis vers le médium
– Glisser du bas vers le haut puis vers le médium

Pour lutter contre l’assourdissement des consonnes sonores
On propose au patient de prononcer la consonne en position inter-vocalique et de faire allonger les voyelles qui l’entourent.
/a :….ba :…./
/a :….da :…./
/a :….ga :…./

2.3 Travail du voile

 » L’hypernasalité est définie comme la perception excessive de la résonance au niveau de la cavité nasale lors de la phonation des voyelles.  »
C’est une caractéristique fréquente de la dysarthrie ataxique et elle est due, le plus souvent, à l’incoordination du palais mou et/ou des muscles palato-pharingés. Elle peut résulter également d’une mauvaise position de la langue, en raison d’une incoordination des mouvements linguaux.

En cas d’hypernasalité, beaucoup de dysarthriques négligent l’articulation puisque leur parole demeure de toute façon inintelligible. Le traitement du voile du palais doit alors précéder celui des lèvres et de la langue.
Le dysfonctionnement du vélopharynx dans les dysarthries correspond essentiellement à deux mécanismes : soit à une ouverture constante du voile du palais, soit à une ouverture intermittente et inappropriée.
Le traitement de dysfonctionnements légers et modérés est souvent efficace. Ainsi, quelques dysarthriques parlent avec la bouche peu ouverte, ce qui entraîne plus d’air à travers le vélopharynx.
Des exercices mettant l’accent sur une plus grande ouverture de la mâchoire et sur des mouvements plus importants de la langue et des lèvres peuvent atténuer ces dysfonctionnements.
Le principal mouvement recherché est l’élévation du voile, pour cela on peut :
Encourager le patient à bailler ; ce qui facilite l’élévation du voile.
Faire répéter une série de consonnes nasales, d’occlusives sonores et de voyelles :
Exemple: /mba: mba: mba:/
/nda: nda: nda:/
/nga: nga: nga:/
Gonfler les joues : le patient doit inspirer profondément puis tenir ses lèvres jointes et gonfler les joues en maintenant cette position quelques secondes avant de relâcher la respiration ( pincer les narines si cela peut l’aider à éviter une émission nasale).
Pour faciliter la coordination des mouvements palato-pharyngés nécessaires pendant la parole, il est important de conserver la progression suivante dans l’utilisation des phonèmes :
Réaliser des consonnes explosives orales sonores, labiales, alvéolaires puis vélaires, suivies par une voyelle. Exemple : /ba da, ga/
Réaliser des fricatives orales suivies par une voyelle
Exemple :/fa, sa, a/
Réaliser des alternances de consonnes orales et nasales dans des logatomes puis des mots monosyllabiques. Exemple : /ba, ma ; ma, ba/
mé, pa ; moi, bon
mon, pon ; mon, bon
non, son ; moi, soi
Réaliser des groupes contenant des sons oraux et nasaux dans des syllabes ou des mots.
Exemple : / sma, smi smo/
snack, snob
asthme, isthme

2.4 Diadococinésies

La vitesse du mouvement des articulateurs tient une place importante dans la précision de l’articulation et de l’intelligibilité.
Les exercice de diadococinésie représentent une partie importante du travail précoce sur l’articulation.
Il est conseillé de faire ces exercices tout d’abord sans phonation (uniquement les mouvements des articulateurs) puis avec phonation (répétition de logatomes).
La mâchoire : faire réaliser au patient des mouvements alternatifs de fermeture et d’ouverture de bouche.
Les lèvres : par réalisation de mouvements alternatifs de projection et d’étirement.
La langue, le patient peut réaliser :
– Des mouvements alternatifs de protrusion et de rétraction.
– Des mouvements alternatifs d’élévation et d’abaissement du bout de la langue à l’intérieur de la bouche.
– Des mouvements alternatifs latéraux.
Avec phonation, le patient peut répéter des voyelles ou des syllabes mobilisant des points d’articulation opposés :
Exemples : /u-i; u-i; u-i…/
/ kala ; kala ; kala … / /laka ; laka …/
/ teke ;teke ;teke … / /kete ; kete ;kete…/
/ peteke ;peteke … / /bedege ; bedege … /

Ces exercices sont à répéter aussi rapidement que possible en indiquant, soit un nombre de répétition soit un temps limité.

2.5 L’articulation

En général, les patients ataxiques sont capables de produire tous les sons de manière isolée, avec une amplitude et une précision des articulateurs plus ou moins adéquates. Cependant la précision articulatoire peut se dégrader dans des mots plus longs, des phrases ou une conversation. L’orthophoniste peut alors proposer les conseils suivants :
Encourager le patient à ralentir lorsqu’il lit à voix haute ou lors de la conversation. Ceci va lui donner plus de temps pour compléter les mouvements articulatoires nécessaires pour chaque son.
Pour aider au contrôle du débit et donc de l’articulation lors d’une parole continue, on petit donner au patient un court passage de prose à lire à voix haute. Le passage doit être découpé clairement en phrases et on recommandera au patient de lire jusqu’à la fin de la ligne puis de s’arrêter, de respirer si nécessaire, puis de continuer à lire jusqu’à la prochaine coupure.

2.6 Intelligibilité et débit
2.6.1. L’intelligibilité

L’intelligibilité représente non seulement un indice de la sévérité de la dysarthrie, mais reflète également l’intégration et la coordination de tous les autres processus impliqués dans la parole (en particulier la respiration, la phonation et l’articulation).
Elle dépend aussi du rythme, de l’accentuation et de l’intonation. Le contrôle du débit doit être de façon concomitante à la prise en charge de l’intelligibilité.

Lorsque l’intelligibilité est mauvaise, elle constitue l’objectif essentiel de la rééducation. On peut alors demander au patient de lire, de manière indirecte d’abord puis de manière directe, à haute voix des phrases de longueur croissante, puis des textes courts. Il peut également décrire une scène (photo. dessin), une histoire séquentielle illustrée, une méthode étape par étape (recette de cuisine … ).

L’orthophoniste peut enregistrer les productions du patient, puis le laisser écouter les enregistrements plus tard afin d’avoir un feed-back lui permettant d’apprécier et de discuter son niveau d’intelligibilité.

D’autre part, l’orthophoniste petit choisir d’écrire ce qu’il entend lorsque le patient lit ou décrit, puis donner au patient les informations perçues pour vérification.

Une des tâches les plus difficiles pour tester l’intelligibilité de la parole du patient est l’utilisation du téléphone.
S’il a atteint une bonne intelligibilité dans les situations de communication en face à face, on peut lui proposer l’utilisation du téléphone de façon progressive : il pourra appeler lui même l’orthophoniste pour obtenir un rendez-vous, avoir un court entretien téléphonique avec ses proches puis téléphoner pour obtenir une information au cinéma, à la gare, à la mairie etc…

2.6.2 Le débit

Le contrôle du débit permet d’obtenir une bonne intelligibilité de la parole. Yorkston et Beukelman considèrent que le débit et l’intelligibilité sont si étroitement liés qu’ils déclarent, dans leur programme thérapeutique que  » le contrôle du débit comme moyen d’augmenter l’intelligibilité de la parole constitue un objectif précoce pour tous les sujets « .

Dans la dysarthrie ataxique, le débit est lent en raison des difficultés à coordonner les muscles moteurs de la parole à la vitesse normale. Dans ce cas, il est souvent préférable de permettre au patient de garder un débit lent afin qu’un effet d’accélération ne risque pas d’interférer avec l’intelligibilité et la précision articulatoire. C’est seulement très progressivement qu’il faut encourager le patient à essayer d’accélérer sa parole un petit peu dans des phrases en utilisant des pauses à des moments appropriés pour se reposer et reprendre son souffle.

D. Prise en charge de la disphagie

1. Rappel des différentes phases de la déglutition normale
2. Signes d’alerte des troubles de la déglutition

Phase orale préparatoire

  • Fermeture incomplète de la bouche
  • Mauvais Contrôle de la langue
  • Bavage
  • Faiblesse des muscles faciaux
  • incapacité à boire en utilisant une tasse
  • Incapacité à mastiquer
  • Intolérance à certaines textures d’aliments

Phase Orale

  • Stase dans la cavité buccale
  • Amoncellement des aliments dans les joues
  • Allongement du temps pendant lequel les aliments restent dans la bouche
  • Mastication excessive
  • Difficulté à initier la déglutition

Phase pharyngée

  • Réflexe pharyngé excessif ou absent
  • Congestion
  • Sensation d’aliments « coincés » dans la gorge
  • Difficulté respiratoire ou toux lors de l’ingestion d’aliments ou de boissons
  • Nécessité de déglutir plusieurs fois pour faire passer un seul bol alimentaire
  • Douleurs ou gêne lors de la déglutition
  • Respiration audible
  • Voix mouillée
  • Mots mal articulés
  • Passage d’aliments ou de salive dans les voies respiratoires

Phase oesophagienne

  • Vomissement
  • Régurgitation
  • Reflux
  • Reflux nasal

Autres symptômes

  • Diminution des sensations buccales Aversion Inexpliquée pour les aliments
  • Diminution inexpliquée des apports alimentaires
  • Refus de s’alimenter
  • Amaigrissement
  • Anorexie
  • Dénutrition
  • Déshydratation
  • Pneumonies à répétition
3. Prise en charge de la dysphagie 

Chez certains patients ataxiques, nous avons pu relever des troubles de la déglutition. Ces difficultés sont souvent génératrices d’anxiété et peuvent entraîner, parfois, une peur de s’alimenter. C’est pourquoi il est nécessaire de mettre en place une prise en charge multidisciplinaire :

Un Orthophoniste qui déterminera

  • la nature du problème alimentaire du patient
  • s’il existe des fausses routes
  • la texture d’aliments qui convient
  • la meilleure position pour le patient

Un diététicien qui évaluera

  • le mode de l’apport d’aliments avec une texture adéquate

Les troubles de déglutition sont essentiellement de type fausses-routes et concernent donc la phase pharyngée.

Les fausses routes peuvent arriver à n’importe quel moment, que se soit avec des liquides, des solides ou même avec la salive.

4. Les conseils 
4.1 Les postures

La position du corps lors du repas est importante. Il faut être en position assise, le dos droit

la position de la tête joue également un rôle, le but est de protéger les voies aériennes en baissant la tête sur le sternum à chaque déglutition.

4.2 Les textures
4.2.1 Les liquides

Les fausses routes sont souvent plus fréquentes aux liquides car la vitesse de passage est plus rapide qu’avec les solides et la toux reste inefficace.
On préconise alors de boire par petites gorgées, de préférer des boissons gazeuses et fraîches qui stimulent la déglutition. D’épaissir les liquides à l’aide d’une poudre épaississante ou de choisir des boissons déjà épaisses telles que les nectars de fruits, yaourts à boire, etc…
Il faudra choisir un verre à large bord, afin que le nez puisse rentrer dans le verre. Proscrire le fait de boire à la bouteille, la tête alors en hyper extension favorise la fausse route en ouvrant le larynx et les voles aériennes.

4.2.2 Les solides

Afin de permettre une propulsion plus facile, il est préférable de prendre des aliments « mous » ou « ensaucés », d’ajouter des corps gras (crème, mayonnaise) qui feront office de lubrifiants et faciliteront ainsi le passage. Les textures sèches (miettes de biscottes, semoule, grains de riz) ainsi que les textures filandreuses (salades, poireaux, légumes ou fruits à peau) seront à éviter.

Fig : Manoeuvre de Heimlich, différents modes d’exécution

Il peut être utile de connaître la manoeuvre de Heimlich qui permet de faire ressortir l’aliment solide qui stagne dans les voles respiratoires. Eviter selon l’idée reçue, de taper dans le dos de la personne qui fait une fausse route. Ce geste ferait descendre l’aliment plus bas dans les poumons !