Problèmes cardiaques dans

par Pieter A. Doevendans

Environ 90% des patients atteints de l'ataxie de Friedreich (AF) présentent éventuellement des symptômes cardiaques. En général, l'ataxie précède le début des symptômes cardiaques. Chez la plupart des patients, il s'agit d'une maladie cardiaque appelée hypertrophie ventriculaire gauche. L'hypertrophie ventriculaire gauche est une augmentation de l'épaisseur de la paroi et du septum du ventricule gauche.

Une minorité de patients ne développe pas cette hypertrophie, au contraire, ils présentent une dilatation du ventricule gauche. Il existe une controverse actuellement, à savoir si les patients atteints d'AF ont une maladie coronarienne et quelles artères du cœur sont impliquées.

Les arythmies sont un autre problème important chez les patients atteints d'AF et cela peut mettre leur vie en danger.

En 1987, le Dr. James a publié un article dans le British Heart Journal dans lequel il démontre l'interaction de différents éléments du cœur qui contribuent au développement de la cardiomyopathie.

Les perturbations biochimiques causées par le déficit en frataxine peuvent vraisemblablement provoquer une neuropathie cardiaque, une atteinte de l'innervation cardiaque, une maladie coronarienne et des changements dans le muscle cardiaque entraînant une cardiomyopathie. L'atteinte du système nerveux et des artères coronaires peut également contribuer au développement de la cardiomyopathie. Dans notre discussion des problèmes cardiaques, nous mettrons l'emphase sur les symptômes des différentes maladies cardiaques, leur diagnostic et leur traitement.

D'abord, un diagnostic exact d'ataxie de Friedreich implique un test de biologie moléculaire pour mettre en évidence les mutations du gène de la frataxine. On utilise l'électrocardiographie pour évaluer le rythme et la conduction cardiaques. L'échocardiographie peut être utilisé pour visualiser les structures cardiaques. La résonance magnétique cardiaque est une technique d'imagerie plus avancée qui révèle encore plus de détails. Dans certains cas, il peut être nécessaire d'obtenir un échantillon de tissu, ce qui peut être fait par biopsie en prélevant un petit fragment d'environ 1 mg de tissu au niveau du ventricule droit ou du septum.

Les arythmies peuvent être diagnostiquées par électrocardiographie et sont de deux ordres:

1. la bradycardie, qui est un rythme cardiaque lent, due la plupart du temps à une maladie du nœud sinusal, une petite région du cœur qui établit le rythme cardiaque ("pacemaker").

2. la tachycardie qui est un rythme cardiaque rapide, peut être subdivisée en tachycardie ventriculaire, une condition qui ne met pas la vie du patient en danger, et la tachycardie supraventriculaire, un problème sérieux, qui peut mettre la vie en danger à cause de l'inefficacité du cœur à pomper le sang quand le rythme cardiaque est très rapide.

Les symptômes de la bradycardie sont les palpitations, les étourdissements et la perte de conscience. Le traitement approprié implique la mise en place d'un stimulateur cardiaque pour corriger le rythme cardiaque lent.

La tachycardie peut être diagnostiquée par un rythme cardiaque rapide qui provoque une perte de conscience et dans certains cas, une mort subite au moment où le rythme cardiaque passe d'un rythme normal à un rythme rapide. En général, les tachycardies supraventriculaires peuvent être traitées par des médicaments qui contrôlent le rythme cardiaque tels la digitaline, les B- bloquants ou l'amiodarone et le sotalol.

Les effets de ces médicaments sur la tachycardie ventriculaire sont moins clairs et dans certains cas, il peut être nécessaire d'implanter un appareil capable de reconnaître les arythmies ventriculaires et d'administrer le traitement électrique approprié.

La plupart des patients atteints d'AF développeront éventuellement une cardiomyopathie hypertrophique. La capacité du coeur à s'adapter à des altérations hémodynamiques est limitée. Les cardiomyocytes (cellules musculaires cardiaques) endommagés ne peuvent pas être remplacés et leur seule façon de s'adapter est d'augmenter leur taille. Il n'y a pas d'augmentation du nombre de cardiomyocytes. L'adaptation globale du cœur dépend de la réponse des myocytes individuellement, mais l'hypertrophie peut être symétrique, impliquant toutes les parties du cœur, ou asymétrique, impliquant surtout le septum, sans qu'il y ait une augmentation évidente du reste du cœur. Dans quelques cas, la dilatation du ventricule gauche est le premier signe de maladie cardiaque.

Le traitement dépend des symptômes. Le symptôme le plus important que les patients peuvent développer à cause de l'hypertrophie est la dyspnée (manque de souffle), les douleurs thoraciques, les étourdissements et la perte de conscience. Les B-bloquants peuvent être utilisés pour diminuer ces symptômes. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine peuvent aussi être utiles et, chez certains patients, il est nécessaire d'utiliser des diurétiques pour réduire le volume sanguin. Il a été rapporté que certains patients sont soulagés par les bloquants des canaux calciques tels le vérapamil. La perte de conscience peut être reliée au développement d'arythmie et donc les médicaments antiarythmiques peuvent être indiqués dans certains cas.

Aucun de ces traitements n'arrête la progression de la maladie cardiaque ou procure une amélioration nette de la fonction cardiaque. Cependant, ces médicaments sont utiles pour diminuer les symptômes.

On ne sait pas grand-chose de la maladie coronarienne qui peut se développer chez les patients atteints d'AF, mais il a été démontré qu'il peut y avoir un processus d'obstruction des artères coronaires, qui est différent de l'athérosclérose et qui implique surtout les petits vaisseaux du cœur. Les symptômes sont des douleurs thoraciques lors de l'exercice initialement, mais également au repos dans certains cas.

Le traitement est symptomatique, surtout au moyen de vasodilatateurs: les nitrates et les bloquants des canaux calciques. Il y a quelques cas qui ont été décrits dans la littérature chez qui les premiers symptômes ont été de nature cardiaque, avant le début de l'ataxie. Chez quelques jeunes patients par exemple, les douleurs thoraciques ont été le symptôme initial.

Dans la littérature, il existe des données qui sont en faveur d'une relation entre la taille des répétitions GAA et le degré d'épaississement de la paroi cardiaque, tel que rapporté par Isnard dans un article publié dans Circulation au début de 1997. Il n'existe pas de relation absolue et donc il n'est pas possible de prédire les changements phénotypiques en fonction du génotype. Cependant, nous savons que la taille de la répétition GAA a un effet sur la maladie cardiaque.

Pour mieux documenter la maladie cardiaque, il sera essentiel de développer un modèle animal. Une souris "knock-out" (souris dont le gène est inactivé ou absent) pourrait nous donner un modèle animal dans lequel la frataxine fait défaut seulement dans le cœur et non dans les autres tissus. Ceci nous permettrait d'évaluer l'impact direct d'une déficience en frataxine sur les cardiomyocytes.

Les techniques de ciblage génique sont disponibles et nous espérons que nous pourrons effectuer ces expériences bientôt. Ceci nous permettra également d'étudier l'effet du traitement sur la fonction cardiaque en général et spécifiquement sur les cardiomyocytes.