PROBLEMAS CARDÍACOS

EN LA ATAXIA DE FRIEDREICH.
Por Pieter A. Doevendans (Maastricht).
Traducción de Miguel-A. Cibrián.

Aproximadamente el 90% de los pacientes que padecen Ataxia de Friedreich desarrollarán síntomas de afección cardíaca. En general, la ataxia precede al inicio de los síntomas cardíacos. La mayoría de los pacientes desarrollará una dolencia cardíaca llamada hipertrofia ventricular izquierda. Esto se presenta como un aumento de espesor de la pared izquierda ventricular y del septo.

Sin embargo, una minoría de pacientes de FRDA no desarrolla hipertrofia; más bien ocurre dilatación ventricular izquierda. Hay un debate continuado sobre si los pacientes de FRDA tienen la afección en la arteria coronaria y qué arterias están involucradas. Un problema también importante en los pacientes de Friedreich son las arritmias que pueden ser de amenaza para la vida.

En 1987 el Dr. James publicó un artículo en el Brtish Heart Journal, donde mostró la interacción de los diferentes componentes del corazón que contribuyen al desarrollo de la cardiomiopatía.
El déficit molecular, causado por deficiencia de frataxina, puede conducir muy bien a la neuropatía cardíaca indicando nervio dañado en el abastecimiento del corazón, afección de la arteria coronaria y cambios en el miocardio, y resultando en cardiomiopatía. La enfermedad del sistema nervioso y el sistema de la arteria coronaria también pueden contribuir al desarrollo de la cardiomiopatía. Discutiendo los problemas cardíacos, enfocaremos los síntomas de las varias afecciones cardíacas, el diagnóstico y, además, las intervenciones terapéuticas.

En primer lugar, el diagnóstico correcto para la Ataxia de Friedreich involucra genéticas moleculares para mostrar las mutaciones de la frataxina. El electrocardiograma se usa para evaluar el ritmo y conducción cardíacos.
La ecocardiografía puede ser utilizada para visualizar los compartimentos cardíacos y el tejido cardíaco. Una técnica similar más avanzada es proporcionada por las imágenes de la resonancia magnética que revelan aún más detalles. En algunos casos puede ser necesario obtener una muestra de tejido. Esto puede hacerse por biopsia, donde puede obtenerse del tejido ventricular derecho o del septo un pequeño fragmento de tejido de 1 mg.

Las arritmias pueden ser diagnosticadas por electrocardiograma y pueden ser divididas en: 1. Bradicardia, indicando un ritmo lento del corazón, principalmente basada en la afección en el seno nodal que es el marcapasos cardíaco.
2. Corazón de alto ritmo (taquicardias), qué pueden dividirse en arritmias supraventriculares que en general no son de amenaza para la vida, y taquicardias ventriculares que pueden ser de amenaza para la vida debido a la pérdida de función de bombeo durante los ritmos altos.

Los síntomas de bradicardia son palpitaciones, vértigo y síncope. La terapia apropiada involucraría un marcapasos para corregir el ritmo lento del corazón.
Las taquicardias puede reconocerse en un aumento de la ritmo del corazón. El cambio de normal a ritmo rápido puede dar lugar al síncope y en algunos casos puede ocurrir una muerte súbita. Las taquicardias supraventriculares en general pueden tratarse con medicamentos que controlan el ritmo del corazón, como: "beta-adrenergic", "amiodarone" y "sotalol".
Los efectos de estas medicaciones sobre las taquicardias ventriculares están menos claros y en algunos casos puede ser necesario implantar un dispositivo capaz de reconocer la arritmia ventricular y aplicar la terapia eléctrica apropiada.

La mayoría de los pacientes de FRDA desarrollará cardiomiopatía hypertrófica. Las posibilidades del corazón de adaptarse a las alteraciones en el sistema hemodinámico son limitadas. Las cardiomiocites (células del músculo cardíaco) que son dañas no pueden reemplazarse y las miocites sólo pueden adaptarse aumentando en tamaño. No existe aumento en el número de cardiomiocites.
La adaptación del corazón depende en conjunto de la respuesta particular de las miocites, pero la hipertrofia o puede ser simétrica involucrando a todas las partes del corazón, o asimétrica, cuando principalmente el septo se torna hipertrófico sin un aumento claro en el espesor de las paredes del resto del corazón.
En casos esporádicos, la dilatación ventricular izquierda es la primera señal de enfermedad cardíaca.

El tratamiento depende de los síntomas. Entre los síntomas más importantes, debido a la hipertrofia, el paciente puede desarrollar dispnea, dolor del pecho, vértigo y síncope. Para reducir los síntomas puede utilizarse "beta-adrenergic" bloqueo del receptor.
"Angiotensin", que convierte la inhibición de la enzima, podría ser beneficioso, y en algunos pacientes es necesario un tratamiento con diuréticos para reducir el volumen de la sangre. Se ha descrito alivio de síntomas en pacientes tratados con calcio-bloqueador como el "verapamil".
El síncope puede relacionarse con el desarrollo de las arritmias y, por consiguiente, pueden prescribirse medicamentos anti-arrítmicos en algunos casos. Ninguna de estas terapias ha demostrado detener la progresión de la afección cardíaca o producir una mejoría clara de función del corazón.
No obstante, estas medicaciones pueden ser muy útiles para el alivio de los síntomas.

No se conoce demasiado sobre la afección de la arteria coronaria que puede desarrollarse en la Ataxia de Friedreich pero se ha demostrado que el proceso obstructivo que puede ocurrir es diferente de la arteriosclerosis y qué principalmente involucra la vasculatura más pequeña del corazón.
Los síntomas son dolor del pecho, en principio durante el ejercicio, pero en algunos casos también en el resto.
De nuevo, la terapia es principalmente sintomática y enfocada en medicamentos vasodilatadores: nitratos y bloqueadores del canal-calcio.
En textos médicos, se ha descrito algunos casos donde se presentan los síntomas cardíacos antes del inicio de la ataxia. Por ejemplo, ha sido presentado primero un pequeño dolor de pecho en algunos pacientes jóvenes.
En textos médicos también existe alguna evidencia de una relación entre el tamaño de la repetición GAA y la cantidad de espesor de la pared miocardial. De esto presentó un informe Isnard en el papel de la circulación, en 1997. No existe ninguna relación, en absoluto, por lo que no es posible predecir el cambio fenotípico sabiendo el genotipo. Pero a pesar de eso, sabemos que la repetición GAA tiene efecto definido en el tamaño de la afección cardíaca.

Para conseguir más información sobre la dolencia del corazón será esencial desarrollar el modelo animal correcto. Una creación especial del ratón "knock-out" podría darnos un modelo donde la frataxina sólo es deficiente en el corazón y no en cualquier otro tejido. Esto nos permitiría evaluar el impacto directo de la deficiencia de frataxina en las cardiomiocites.

Las técnicas concernientes a los genes están disponibles y esperamos poder realizar estos experimentos en un futuro cercano. También, esto nos permitirá estudiar el efecto general de los tratamientos en la función cardíaca y en las cardiomiocites de forma específica.