Une histoire des rééducations orthophoniques des syndromes cérébelleux.




Resumé :

Depuis quarante ans, la reeducation orthophonique des syndromes cérébelleux s'elabore pas a pas. Elle trouve une specificite qui permet de parler aujourd'hui d'une reeducation cerebelleuse. Ce chemin parcouru lui confere un interet pour d'autres pathologies et rejoint l'évolution d'autres prises en charge rééducatives.

Une lésion du cervelet peut s'observer à la naissance. Elle peut aussi s'installer progressivement ou se déclarer dans une situation accidentelle. Cette lésion induit un ensemble variable de difficultés dont des troubles de l'équilibre, de la posture, du mouvement volontaire et du mouvement automatique. On regroupe ces troubles sous le terme de «syndrome cérébelleux ».
La lésion de certaines zones du cervelet provoque ainsi un déficit du contrôle et de l'ajustement des postures et des mouvements nécessaires à la réalisation de fonctions comme la respiration, la mastication et la déglutition, la voix et l'articulation de la parole, l'écriture. Quand c'est le cas, l'orthophoniste peut être amené à intervenir pour accompagner le meilleur développement, le meilleur entretien ou la meilleure récupération de ces fonctions auprès de patients de tous âges. La spécificité, l'efficacité et l'accessibilité de ces interventions sont le fruit d'une histoire dont je vous propose de situer le début il y a quarante ans.

A partir des années 1960, l'orthophoniste développe auprès de ces patients une prise de conscience de l'anatomie et du fonctionnement physiologique de l'appareil respiratoire, de la voix, de la parole, de la déglutition, de l'écriture. Il écoute, il explique, il conseille. Sur la base d'un bilan des performances du patient, il programme des exercices et des jeux analytiques qui font travailler les groupes musculaires isolément, puis en symbiose.
Il corrige la performance, il suscite le développement d'auto-corrections par le patient. Son objectif est de diminuer les efforts et les attitudes pathologiques. La relaxation tient une place importante dans le travail. Fonction par fonction, il amène les capacités existantes à un niveau optimal de réalisation.

La rééducation a lieu à une fréquence hebdomadaire peu élevée. Elle se déroule sur un terme long. En ciblant séparément chacune des fonctions, elle est dite à large spectre. Son efficacité est positive. Cette efficacité peut être faible et transitoire. L'amélioration du caractère compréhensible de la parole au quotidien peut être limitée.
L'orthophoniste ancre l'efficacité du travail réalisé en séance de rééducation sur la reprise et la répétition régulière des exercices et des jeux en dehors des temps de rééducation.

Au fil des années 1980 se développent des rééducations qui choisissent de focaliser leur action sur un seul des troubles observés lors du bilan initial. Dans sa démarche, l'orthophoniste peut considérer ce trouble comme un objectif central par rapport aux autres troubles, qualifiés de secondaires parce que considérés comme consécutifs ou adaptatifs à celui-ci.
L'intensité vocale, la mobilisation du voile du palais, le débit de parole peuvent être de tels objectifs centraux. Les techniques mises en œuvre sont semblables pour l'essentiel à celles des précédentes approches. Le fait de réduire le spectre de travail à un objectif permet une meilleure appropriation de ce travail par le patient.

Ces rééducations sont effectuées à une fréquence élevée, sur une durée limitée. Elles peuvent se poursuivre de façon moins intensive. Le travail de troubles secondaires résiduels peut venir ensuite. L'efficacité de ces approches est évaluée selon quatre critères :
l'importance des gains pour la variable centrale travaillée, l'importance des gains secondaires, c'est-à-dire pour les variables qui n'ont pas été directement travaillées, la qualité de l'amélioration du caractère compréhensible de la parole au quotidien et la durée de maintien des gains après traitement.



Ces rééducations peuvent aussi se baser sur un matériel technologique qui va visualiser et/ou guider le travail du trouble par le patient. C'est un logiciel informatique qui représente les variations de l'intensité ou de la hauteur de la voix, un métronome qui donne un rythme, un prompteur, un affichage qui reprend le principe du karaoké. Ces supports techniques sont d'autant plus efficaces qu'ils réalisent un bon équilibre entre la visualisation de la performance du patient et la guidance de cette performance. Ils ont été l'objet de publications relativement bien diffusées dans le quotidien des rééducateurs de services hospitaliers spécialisés.

Ces approches prennent en compte les difficultés d'apprentissage rencontrées chez les personnes affectées d'un syndrome cérébelleux en proposant un travail focalisé, concentré et en fournissant une aide technologique à l'auto-contrôle. Dans les années 1990, le développement de l'Internet permet un accès de tous les rééducateurs aux publications médicales internationales. Paradoxalement, la publication concernant la rééducation orthophonique des syndromes cérébelleux se tarit. Des recherches cliniques approfondissent pourtant notre connaissance du rôle du cervelet dans l'apprentissage, dans le comportement psychologique, dans le langage, dans la communication, dans le repérage temporel et spatial. Des études valident des principes de rééducation cérébelleuse chez l'animal. Ce sont là autant d'outils pour poursuivre une amélioration des principes, du cadre et de l'efficacité de la rééducation.



Il s'agit d'affiner le bilan initial des troubles vers l'analyse d'un « comment la personne fonctionne». Les troubles sont désormais également compris dans les rapports qu'ils entretiennent.
L'analyse fonction par fonction des méthodes de première génération est enrichie. L'hypothèse hiérarchique de trouble central et de troubles secondaires consécutifs ou adaptatifs des méthodes de deuxième génération est développée.
Il s'agit concrètement de comprendre à quels moments interviennent dans le débit de parole et l'expression langagière les sauts d'intensité vocale, les reprises respiratoires, les gestes manuels d'accentuation du discours, la délivrance grammaticale des informations. La démarche rééducative comprend une prise de conscience et une maîtrise de ces ressorts pathologiques pour en orienter la dynamique.

Les aides technologiques des approches précédentes laissent place à un outil plus souple, plus puissant, conduit par le patient lui-même : le calcul intégratif. Celui-ci se développe comme un substitut mental du rôle du cervelet dans le déroulement temporel du mouvement ou de l'activité.
Il est appliqué transversalement à chaque fonction physiologique. Par une expérience encadrée, le patient apprend progressivement à « conduire » sa respiration, sa voix, sa déglutition, sa parole, son écriture par l'apprentissage de ce seul et même outil.
Appliqué à la motricité plus globale qu'ont en charge les pyschomotriciens et les kinésithérapeutes, cet outil permet une parole intérieure qui structure la réalisation du geste et du déplacement dans l'espace.

La problématique de la menée conjointe de plusieurs activités est essentielle pour ces personnes. Elle est traitée d'emblée comme un axe de la rééducation. Des activités sont couplées et découplées. Il peut s'agir de copier une phrase et de l'épeler simultanément.
Le patient expérimente les effets du couplage sur le déroulement de chacune des activités, dans des options différentes : écrire chaque mot puis l'épeler, épeler chaque mot puis l'écrire, épeler/écrire par parties de mots. Ces effets sont structurants pour chacune des activités menées conjointement. Dans l'exemple pris, la qualité du graphisme et le débit de parole lors de l'épellation s'améliorent.
L'expérimentation de ces effets permet une structuration de ces activités menées ensuite isolément.

Enfin, le geste prend place dans la rééducation. Lors du bilan, les gestes automatiques des bras, des mains, de la tête et du corps qui ponctuent la parole sont repérés. Ils sont travaillés, enrichis. Une gestuelle symbolique est developpée simultanément à la parole.

Le principe d'un travail concentré est ajusté. Les lois de l'apprentissage moteur amènent à rechercher un équilibre dans la fréquence du traitement, dans sa durée et dans le rapport des deux. La problématique du transfert des acquis hors-séance est travaillée en séance, par une variété de situations de langage qui vont de la lecture d'un texte au dialogue spontané. Ces situations mettent en jeu différents réseaux neuronaux cérébraux et cérébelleux qui vont étayer l'appropriation du travail.

En conclusion, les syndromes cérébelleux invitent à construire depuis quarante années une connaissance et une approche rééducative spécifique dont l'intérêt pourrait dépasser l'application stricte à cette pathologie. Dans cette histoire commune, chaque orthophoniste élabore sa propre histoire de rééducateur et développe un savoir-faire particulier.



Olivier Gilles
Octobre 2001.


Proposition d'une bibliographie générale. Articles de K.M. Yorkston et D.R. Beukelman sur les aides technologiques et le travail du débit. 1978-1996.

Les dysarthries. Ouvrage dirigé par P. Auzou, C. Ozsancak, V. Brun. Masson Editeur. Mars 2001.

La dysphagie oro-pharyngée chez l'adulte. Ouvrage dirigé par F. Cot. Maloine Editeur. 1996.

Les fonctions corticales supérieures de l'homme. A.R. Luria. P.U.F. 1978.

The Cerebellum and Cognition. Ouvrage dirigé par J. D. Schmahhmann. Academic Press. 1997.

Rééduquer les dysarthriques. S.J. Robertson et F. Thomson, traduit par P. Auzou et collaborateurs. Ortho Edition.

The Cerebellum and its disorders. Ouvrage dirigé par M. Manto, M. Pandolfo. Cambridge University Press, Royaume Uni. A paraître en Novembre 2001.

Cerebellum. S.L. Palay. Springer Verlag, USA . 1982.

The Cerebellum and Adaptative Control. J. Barlow. Cambridge University Press, Royaume Uni. A paraître en Décembre 2002.

Cerebellum and neuronal plasticity. M. Glickstein et coll. Kluwer Academic, Pays-Bas. 1988.

Motor learning and synaptic plasticity in the cerebellum. P.J. Cordo et coll. Cambridge University Press, Royaume Uni. 1997.